إجماع الخبراء حول الوقاية من داء الكلب بعد التعرض لدى الأطفال (طبعة 2025)

ينتمي الأطفال إلى الفئة السكانية المعرضة لخطر الإصابة بداء الكلب. بسبب الخصائص الفسيولوجية والنفسية للأطفال بالإضافة إلى ضعف القدرة على الحماية الذاتية، فإنهم يكونون عرضة للعضات الشديدة على الرأس أو الوجه أو مواقع متعددة من الجسم، مع زيادة خطر ظهور المرض. علاوة على ذلك، فإن العلاج الوقائي بعد التعرض لداء الكلب لدى الأطفال له خصائصه الخاصة في إدارة الجروح، وتطبيقلقاحات داء الكلب، وعوامل التحصين السلبية. لمعالجة المشاكل الحالية المتمثلة في الإدراك غير المتسق والإدارة غير الموحدة في ممارسة العلاج الوقائي بعد التعرض لداء الكلب لدى الأطفال في الصين، قامت لجنة العمل للوقاية من داء الكلب ومكافحته التابعة لجمعية الطب الوقائي الصينية، وفرع علاج إصابات الحيوانات التابع لجمعية الإنقاذ الطبية الصينية، وفرع الوقاية من إصابات الحيوانات والأمراض المعدية الحادة وعلاجها التابع لجمعية الطب التكاملي في بكين، بتنظيم خبراء محليين ذوي صلة. استنادًا إلى الاسترجاع والتقييم الشاملين لأحدث الأدلة البحثية في الداخل والخارج، وبالإشارة إلى المعايير والمبادئ التوجيهية ذات الصلة، جنبًا إلى جنب مع الخبرة السريرية للعلاج الوقائي بعد التعرض لداء الكلب لدى الأطفال في الصين، تمت صياغة هذا الإجماع لتحسين مستوى إدارة العلاج الوقائي بعد التعرض لداء الكلب لدى الأطفال في الصين بشكل شامل.

مقدمة

داء الكلب هو مرض معدي حيواني المنشأ يسببه العدوى بفيروسات من جنس Lyssavirus في عائلة Rhabdoviridae، وعادة ما يكون سببه عدوى فيروس داء الكلب [1]. يتميز داء الكلب في الغالب بمظاهر سريرية محددة مثل رهاب الماء، ورهاب الهواء، وتشنج عضلات البلعوم، والشلل التدريجي. حاليا، لا توجد طريقة علاج سريرية فعالة. وبمجرد تطور المرض، يصل معدل الوفيات إلى 100% تقريبًا، مما يشكل تهديدًا خطيرًا لحياة الإنسان وصحته [2]. يشير التعرض لداء الكلب إلى التعرض للعض أو الخدش أو لعق الأغشية المخاطية أو الجلد المكسور من قبل حيوان مصاب بداء الكلب، أو حيوان يشتبه في إصابته بداء الكلب، أو حيوان مضيف لا يمكن تحديد حالته الصحية، أو وجود جروح مفتوحة أو أغشية مخاطية تتصل مباشرة باللعاب أو الأنسجة التي قد تحتوي على فيروس داء الكلب. العلاج الوقائي بعد التعرض لداء الكلب هو الإجراء الرئيسي للوقاية والسيطرة، بما في ذلك إدارة الجروح، والتطعيم ضد داء الكلب، واستخدام عوامل التحصين السلبية ضد داء الكلب. يمكن لإدارة PEP الموحدة أن تمنع ظهور المرض [4].

باستثناء القارة القطبية الجنوبية، ينتشر داء الكلب في جميع القارات. وتشير تقديرات منظمة الصحة العالمية إلى أن حوالي 59000 شخص يموتون بسبب داء الكلب كل عام. تعتبر آسيا وأفريقيا من المناطق المستوطنة بشدة لداء الكلب مع أكبر عدد من الوفيات. وتسجل آسيا حوالي 30 ألف حالة وفاة بسبب داء الكلب سنويًا، وتتحمل الهند العبء الأكبر للمرض، حيث تسجل حوالي 20 ألف حالة وفاة سنويًا [2، 5]. منذ عام 2007، حققت أعمال الوقاية من داء الكلب ومكافحته في الصين تقدمًا تدريجيًا، مع انخفاض الحالات المبلغ عنها لمدة 17 عامًا متتالية على مستوى البلاد. ومع ذلك، في عام 2024، تم الإبلاغ عن ما مجموعه 167 حالة على الصعيد الوطني، بزيادة قدرها 36.9% مقارنة بعام 2023، مما يشير إلى أن ديناميكيات انتقال العدوى أو فعالية الوقاية والسيطرة ربما تكون قد تغيرت [6].

في المناطق الموبوءة بداء الكلب، يحدث التعرض لداء الكلب الناجم عن عضات الكلاب في الغالب عند الأطفال [7-9]. وفي الوقت نفسه، يعد الأطفال أيضًا من أكثر السكان عرضة للإصابة بداء الكلب. وبحسب الإحصائيات، فإن حوالي 40% من حالات داء الكلب تحدث لدى الأطفال دون سن 15 عامًا في آسيا وإفريقيا [10]. ووفقا لدراسة عن الخصائص الديموغرافية لحالات داء الكلب في الصين في الفترة من 2005 إلى 2024، شكلت الفئة العمرية من 6 إلى 20 سنة 14.9٪، لتحتل المرتبة الثانية [6]. نظرًا لعدم وجود أي مبادئ توجيهية أو قاعدة متخصصة وشاملة تتناول على وجه التحديد الوقاية بعد التعرض للتعرض للأطفال في الصين، فقد توصل فريق الخبراء التابع لهذا الإجماع، استنادًا إلى الأدلة الطبية القائمة على الأدلة في الداخل والخارج جنبًا إلى جنب مع الممارسة السريرية، إلى توافق في الآراء بشأن المحتوى ذي الصلة للتعرض بعد التعرض لداء الكلب لدى الأطفال في الصين لتقديم توصيات علمية وموحدة للعمل السريري.

I. أساليب تطوير الإجماع

يتألف فريق تطوير هذا الإجماع من 132 خبيرًا تم اختيارهم من المجالات المهنية ذات الصلة في الصين، بما في ذلك جراحة الطوارئ، والوقاية من الأمراض المعدية ومكافحتها، وتشخيص إصابات الحيوانات وعلاجها، والذين كانوا على استعداد للمشاركة في تطوير الإجماع. ضم أعضاء الفريق خبراء رئيسيين، وخبراء كتابة، وخبراء مراجعة، وأمناء عاملين.

بتوجيه من الخبراء الرئيسيين، قام خبراء الكتابة بالبحث بشكل منهجي في الأدبيات المتعلقة بـ PEP لداء الكلب لدى الأطفال المنشورة في الداخل والخارج، جنبًا إلى جنب مع الممارسة السريرية في الصين والمقابلات مع الممارسين الطبيين، وأنشأوا أخيرًا نظام الأسئلة السريرية الذي سيتم معالجته من خلال هذا الإجماع.

أجرى خبراء الكتابة تحليلًا منظمًا للأسئلة السريرية بناءً على مبدأ PICO (P: السكان/المريض، I: التدخل، C: التحكم/المقارنة، O: مؤشرات النتائج)، والكلمات الحرة المستخدمة بشكل شامل وكلمات الموضوع لاسترجاع الأدبيات المنهجية. تم البحث في قواعد بيانات الأدب: PubMed، وWeb of Science، وElsevier Science Direct، وSpringer، وCochrane Library، وEMBASE، وBMJ Best Practice، وCNKI، وVIP، وWanfang Data Knowledge Service Platform. كلمات البحث الأساسية باللغة الإنجليزية: طب الأطفال، الأطفال، داء الكلب، الوقاية بعد التعرض، الوقاية بعد التعرض، عضة الحيوان، لقاح. كلمات البحث الصينية: الأطفال، داء الكلب، إصابة الحيوانات، الوقاية من التعرض، لقاح. وقت الاسترجاع: من إنشاء قاعدة البيانات إلى أكتوبر 2025. غطت أنواع الأدبيات المدرجة المعايير والمبادئ التوجيهية ذات الصلة المنشورة رسميًا، وإجماع الخبراء، وملخصات الأدلة، والمراجعات المنهجية، والدراسات الأصلية. بعد أن أكمل خبراء الكتابة تنظيم جدول الأدلة، تم استخدام طريقة GRADE (تصنيف التوصيات والتقييم والتطوير والتقييمات) لتصنيف الأدلة وتقييم تصنيف التوصيات (الجدول 1). في 15 نوفمبر 2025، عُقد اجتماع مناقشة للخبراء خارج الإنترنت في ووهان. مع الأخذ في الاعتبار عوامل مثل تفضيلات المريض وقيمه في الصين، وإيجابيات وسلبيات التدخلات، وإمكانية الوصول الطبي، والإنصاف، والتطبيق السريري، تم تشكيل 14 توصية أولية. اتبع الأمناء العاملون مبدأ دلفي المعدل لإجراء استطلاعات الاستبيان مع خبراء المراجعة، ومناقشة وتعديل كل بند من بنود التوصية على حدة. تم إنشاء كل توصية فقط إذا حصلت على موافقة من ≥90% من خبراء المراجعة.

وقد تم تسجيل هذا الإجماع على منصة التسجيل والشفافية للمبادئ التوجيهية للممارسات الدولية، برقم التسجيل PREPARE-2025CN1504.

ثانيا. خصائص التعرض لداء الكلب عند الأطفال

فيما يتعلق بالإدراك السلوكي، فإن الأطفال بطبيعتهم فضوليون ونشطون ومستعدون للاتصال بالحيوانات المختلفة، لكنهم قد لا يكونون قادرين على الحكم بشكل صحيح على مشاعر الحيوانات (مثل الخوف والتحذير وما إلى ذلك)، ويضايقون الحيوانات بشكل غير لائق. يعاني الأطفال من ضعف الوعي بالحماية الذاتية، ولا يمكنهم تحديد المواقف الخطرة في الوقت المناسب، وليس لديهم القدرة على الحماية الذاتية، مما يجعلهم أكثر عرضة لهجمات الحيوانات، وحتى التعرض لإصابات خطيرة في مواقع متعددة من الجسم [11-12]. بعد تعرضهم لهجوم من قبل الحيوانات، بالإضافة إلى الإصابات الجسدية، قد يتحمل الأطفال أيضًا ضغوطًا نفسية هائلة. وقد يختارون إخفاء الحقائق خوفًا من التوبيخ، وعدم إبلاغ أولياء الأمور بإصاباتهم وتأخير الزيارات الطبية [13]. لا يتمتع الأطفال الصغار بقدرة كافية على التعبير اللغوي، وغالبًا ما يكونون في حالة متوترة للغاية بعد الإصابة، غير قادرين على الوصف الدقيق للعملية والوقت والحالة الحيوانية للإصابة من قبل الحيوانات أثناء الزيارات الطبية، مما يجلب بعض التحديات للأطباء في الحكم على مستوى التعرض، وتقييم المخاطر، وتحديد خطط الإدارة. علاوة على ذلك، فإن الأطفال الصغار لديهم ضعف في تحمل الألم. غالبًا ما يكون الفحص البدني، وإدارة الجروح، والتطعيم، وتطبيق عوامل التحصين السلبية مصحوبة بالبكاء وقلة التعاون، مما قد يؤدي إلى فقدان الجروح، وعدم اكتمال الري والتنضير، وعدم القدرة على استخدام عوامل التحصين السلبية ضد داء الكلب محليًا، مما يتطلب اهتمامًا خاصًا.

من حيث علم وظائف الأعضاء وعلم النفس، يكون الأطفال الصغار عمومًا قصيري القامة، وقريبين نسبيًا في الطول من الثدييات الكبيرة. بمجرد مهاجمتهم، يتم عضهم أو خدشهم بسهولة على الرأس والوجه والرقبة والأطراف العلوية وأجزاء أخرى. أظهرت الدراسات أن الرأس والوجه والرقبة هي أكثر مواقع العض شيوعًا عند الأطفال الذين تعضهم الكلاب [14-15]. يتميز الرأس والوجه والرقبة بتوزيع عصبي كثيف ومسافة مطلقة قصيرة إلى الجهاز العصبي المركزي، مع فترة حضانة قصيرة لداء الكلب وارتفاع خطر ظهور المرض [2]. إن جلد الأطفال والأغشية المخاطية حساسة نسبيًا، وأكثر عرضة للتلف والنزيف وغيرها من حالات التعرض الشديدة نسبيًا. قد تسبب إصابات الحيوانات عند الأطفال مشاكل نفسية. يصاب بعض الأطفال بالخوف من الحيوانات والقلق واضطرابات النوم وما إلى ذلك، وقد تصاب الحالات الشديدة باضطراب ما بعد الصدمة (PTSD) [16]. بمجرد أن تتشكل الندبات على الأجزاء المكشوفة مثل رأس ووجه الأطفال، فإنها قد تؤثر أيضًا على الصحة العقلية. لذلك، بالنسبة للأطفال المصابين بداء الكلب، يجب التركيز على الصحة العقلية، ويجب إجراء التدخل النفسي عند الضرورة [17].

ثالثا. تصنيف المخاطر وتقييم التعرض لداء الكلب عند الأطفال

التوصية 1: بالنسبة للأطفال المعرضين لداء الكلب، ينبغي إجراء تقييم شامل بدقة وفقًا للمعايير الوطنية بناءً على حالة الجرح، وحالة الحيوان المصاب، والحالة المناعية للطفل لتحديد مستوى التعرض لداء الكلب. (مستوى الأدلة: أ، قوة التوصية: توصية قوية)

يحدث التعرض لداء الكلب عادة من خلال الخدوش والعضات من الحيوانات المضيفة لداء الكلب، أو الجلد المكسور أو الأغشية المخاطية التي تلامس لعاب وإفرازات الحيوانات المضيفة. في حالات نادرة، يمكن أن يكون زرع الأعضاء واستنشاق الهباء الجوي (مثل مواد التشغيل التي تحتوي على تركيزات عالية من فيروس داء الكلب في المختبرات أو الأنشطة في الكهوف ذات الكثافة العالية لخفافيش داء الكلب) بمثابة مسارات تعرض لعدوى فيروس داء الكلب [18].

وفقًا لأحكام "مواصفات أعمال الوقاية من التعرض لداء الكلب والتخلص منه (إصدار 2023)،" ينقسم التعرض لداء الكلب إلى ثلاثة مستويات، مع اتخاذ تدابير إدارية مختلفة لمستويات مختلفة [3]:

التعرض للمستوى الأول: الاتصال بالحيوانات أو إطعامها، أو لعق الجلد السليم. يجب على أولئك الذين قرروا التعرض للمستوى الأول تنظيف موقع الاتصال دون إدارة طبية.

التعرض للمستوى الثاني: تعرض الجلد العاري للعض بخفة، أو خدوش/سحجات بسيطة دون نزيف واضح. يتطلب التعرض للمستوى الثاني إدارة الجروح والتطعيم ضد داء الكلب. بالنسبة للتعرض للمستوى الثاني مع نقص المناعة الوخيم، أو التعرض للمستوى الثاني على الرأس والوجه عندما لا يمكن تحديد الحالة الصحية للحيوان المصاب، يجب أن تتبع الإدارة بروتوكولات التعرض للمستوى الثالث.

التعرض للمستوى الثالث: لدغات أو خدوش فردية أو متعددة في الجلد، أو لعق الجلد المكسور، أو الجروح المفتوحة أو الأغشية المخاطية الملوثة باللعاب أو الأنسجة، أو الاتصال المباشر بالخفافيش. أولئك الذين تم تحديد تعرضهم للمستوى الثالث يجب أن يخضعوا لإدارة الجروح، وحقن عوامل التحصين السلبية ضد داء الكلب، والتطعيم ضد داء الكلب.

وتجدر الإشارة بشكل خاص إلى أن "تصنيف مخاطر التعرض لداء الكلب" لا يعادل "تصنيف الجروح". بالإضافة إلى النظر في ظروف الجرح، يجب أيضًا مراعاة خصائص الحيوان المصاب والحالة المناعية للشخص المعرض [19].

في السنوات الأخيرة، اقترح بعض العلماء تعريف التعرض الشديد للغاية، مثل العضات الشديدة على الرأس والوجه والرقبة أو اللدغات المتعددة في جميع أنحاء الجسم والتي يعتقد الأطباء أنها من المحتمل جدًا أن تنقل فيروس داء الكلب، باعتباره التعرض من المستوى الرابع. بالإضافة إلى التطعيم المبكر ضد داء الكلب، يجب إجراء إدارة أكثر صرامة للجروح، ويجب استخدام جرعة كاملة من الغلوبولين المناعي لداء الكلب البشري (HRIG) أو الأجسام المضادة وحيدة النسيلة المضادة لفيروس داء الكلب (RmAb) وفقًا لوزن الجسم [20]. استنادًا إلى خصائص التعرض لداء الكلب لدى الأطفال، فإن تصنيف التعرض للمستوى الرابع له أهمية عملية إيجابية بالنسبة لمرض داء الكلب الوخيم الذي يتعرض له الأطفال.

التوصية 2: بالنسبة للأطفال الذين يتعرضون لداء الكلب، عند جمع التاريخ الطبي، بالإضافة إلى سؤال الطفل، يجب أيضًا سؤال البالغين المرافقين له. يجب أن يكون جسم الطفل مكشوفًا بالكامل لإجراء فحص بدني شامل ومفصل لتجنب تفويت الجروح. (مستوى الأدلة: ب، قوة التوصية: توصية قوية)

ينبغي ملاحظة الخصائص المهمة التي تميز تعرض الأطفال لداء الكلب عن البالغين عند إجراء تصنيف وتقييم مخاطر داء الكلب لدى الأطفال:

① عند جمع التاريخ الطبي، بالإضافة إلى سؤال الطفل، يجب على الأطباء أيضًا الاستفسار بالتفصيل مع البالغين المرافقين عن عملية الإصابة (مثل سبب الهجوم على الحيوان، وما إذا كان هجومًا نشطًا، أو ما إذا كان هناك عدة أشخاص مصابين، وما إلى ذلك) وحالة الحيوان المصابة (مثل أنواع الحيوانات، وما إذا كانت تحت الإشراف، وما إذا تم تطعيمها بالطب البيطري).لقاح داء الكلب، الحالة الصحية، الخ). وفي الوقت نفسه، يجب عليهم أيضًا أن يسألوا البالغين المرافقين بالتفصيل عن تاريخ التطعيم ضد داء الكلب للطفل، وتاريخ التطعيم ضد الكزاز، وتاريخ الأمراض الأساسية.

② لتجنب الجروح المفقودة، يوصى بتعريض جسم الطفل بالكامل لإجراء فحص بدني مفصل. تشمل مناطق الفحص الرئيسية المناطق المغطاة بالشعر، وخلف الأذنين، وبين أصابع اليدين والقدمين، ومنطقة العجان، وغيرها من المناطق التي يسهل إغفالها.

③ نظرًا لقلة وعي الأطفال بخطر الخفافيش، فإنهم أكثر عرضة للاتصال بالخفافيش من البالغين، وقد تكون خدوش الخفافيش وعضاتها صغيرة جدًا بحيث لا يمكن اكتشافها [21-23]. ولذلك، يجب على الأطفال الذين لديهم اتصال مباشر مع الخفافيش أن يكونوا يقظين للغاية. حتى لو لم يُلاحظ أي تلف واضح في الجلد أو الأغشية المخاطية في موقع الاتصال، توصي كل من منظمة الصحة العالمية ومركز السيطرة على الأمراض في الولايات المتحدة بالإدارة وفقًا للمستوى الثالث من التعرض [2، 24].

رابعا. مبادئ إدارة الجروح عند التعرض لداء الكلب عند الأطفال

التوصية 3: بالنسبة للجروح العميقة والكبيرة الناجمة عن التعرض لداء الكلب عند الأطفال، يوصى باستخدام معدات الري المهنية للري، ويجب إجراء التخدير الموضعي قبل الري. بالنسبة للجروح العميقة والكبيرة في الرأس والوجه أو الجروح المتعددة في جميع أنحاء الجسم، يمكن إجراء الري تحت التخدير العام في غرفة العمليات إذا سمحت الظروف بذلك. (مستوى الأدلة: أ، قوة التوصية: توصية قوية)

تعد عضات الكلاب والقطط من الأنواع الشائعة لإصابات الحيوانات، حيث تمثل عضات الكلاب حوالي 85%-90% وعضات القطط تمثل 5%-10%، وهي أيضًا السبب الرئيسي لتعرض الأطفال لداء الكلب [25-26]. عادة ما تكون جروح عضة الكلب الشديدة معقدة، وتظهر في الغالب إصابات مركبة مثل التمزق والثقب والسحق. تظهر بعض الجروح سليمة على السطح، ولكن الأنسجة الأساسية قد تكون ضعيفة بسبب التمزق أو السحق أو ضعف إمدادات الدم [27]. بالمقارنة مع الجروح العامة، فهي أكثر عرضة للإصابة بالعدوى وتأخر الشفاء وتكوين الندبات المرضية [28]. عادة ما تكون عضات القطط عبارة عن جروح ثقبية، ومن المرجح أن تسبب التهابات عميقة مثل الخراجات والتهاب المفاصل القيحي والتهاب العظم والنقي [29].

تتضمن إدارة الجروح بعد التعرض لداء الكلب بشكل أساسي ري الجروح وتطهيرها وتنضيرها جراحيًا، وهو عنصر مهم في الوقاية بعد التعرض. لا يمكن للإدارة الموحدة للجروح أن تمنع عدوى فيروس داء الكلب فحسب، بل إنها أيضًا حجر الزاوية المهم للوقاية من العدوى بمسببات الأمراض الأخرى وتعزيز التئام الجروح.

يعد ري الجروح الخطوة الأساسية في علاج الجروح بعد التعرض لداء الكلب. تتطلب مواصفات العمل الحالية للوقاية من داء الكلب والتخلص منه في الصين ريًا شاملاً لجميع مواقع العض والخدش لمدة 15 دقيقة تقريبًا باستخدام الماء والصابون (أو غيرها من المنظفات القلوية الضعيفة، ومحاليل الري الاحترافية) بالتناوب مع الماء الجاري تحت ضغط معين، يليه غسل ​​الجرح بمحلول ملحي فسيولوجي، وأخيرًا استخدام القطن الماص المعقم لإزالة السائل المتبقي لتجنب بقايا الماء والصابون أو المنظفات [3، 30]. يمكن لمعدات الري الاحترافية الحفاظ على ضغط ودرجة حرارة تدفق المياه المستقرة، وتغيير اتجاه تدفق المياه، وتسهيل ري الأجزاء المختلفة، مما يجعلها أكثر ملاءمة لري الجروح العميقة والكبيرة الناتجة عن التعرض لداء الكلب عند الأطفال.

الجروح البسيطة التي لا تحتوي على نزيف واضح يكون ألمها منخفضًا أثناء الري، لكن الجروح العميقة والكبيرة الشديدة يكون لها ألم شديد أثناء الري لا يتحمله الأطفال عادةً. يوصى بالتخدير الموضعي الروتيني لضمان فعالية ري الجروح [3]. أثناء التخدير الموضعي، يمكن أن يؤدي استخدام إبرة أدق لثقب الجلد وحقن المخدر الموضعي ببطء في الأنسجة إلى تقليل الألم. بالإضافة إلى ذلك، فإن إضافة بيكربونات الصوديوم المناسبة إلى الليدوكائين لزيادة الرقم الهيدروجيني يمكن أن يقلل أيضًا من الألم [31]. بالنسبة للجروح العميقة والكبيرة في الرأس والوجه أو الجروح المتعددة في جميع أنحاء الجسم، لا يستطيع الأطفال عادةً التعاون. إذا سمحت الظروف، يمكن إجراء ري الجروح تحت التخدير العام في غرفة العمليات [32]. يوفر التخدير العام لري الجروح ظروفًا جيدة للأطباء لري كل جرح بعناية لضمان فعالية الري، ويمكن إجراء التنضير الجراحي اللاحق بعد الري، خاصة للجروح التي تنطوي على مساحات كبيرة من عيوب الجلد والأنسجة الرخوة، أو مقترنة بإصابات مهمة في الأعصاب والأوعية الدموية [33].

التوصية 4: بالنسبة للجروح الناجمة عن التعرض لداء الكلب لدى الأطفال، وخاصة جروح الرأس والوجه، يوصى بإغلاق الجروح في المقام الأول قدر الإمكان في إطار تقييم المؤشرات والإدارة الموحدة للجروح. إذا سمحت الظروف بذلك، يمكن إجراء خياطة دقيقة للجرح. (مستوى الأدلة: أ، قوة التوصية: توصية عامة)

عادة ما تكون الجروح الناتجة عن التعرض لداء الكلب ذات مخاطر عالية للعدوى. يجب تقييم مخاطر العدوى بشكل شامل من أبعاد متعددة بما في ذلك موقع الجرح، ودرجة التلوث، ووقت الزيارة الطبية، وأنواع الحيوانات المصابة، والحالة العامة للطفل. بالنسبة للجروح ذات خطر العدوى المنخفض، يجب إجراء إغلاق الجرح الأولي قدر الإمكان على أساس إدارة الجروح الموحدة [34-35]. أظهرت الدراسات أن جروح عضة الثدييات المختارة بعناية يمكن أن تخضع للإغلاق الأولي بمعدل إصابة يبلغ حوالي 6٪ [36].

إن جروح عضة الكلاب لديها خطر عدوى منخفض نسبيًا. حاليًا، أظهرت العديد من التجارب المعشاة ذات الشواهد أن الإغلاق الأولي لجروح عضة الكلاب بعد إدارة الجرح لا يزيد من خطر الإصابة بعدوى الجروح بعد العملية الجراحية [37-39]. أشار التحليل التلوي لعام 2014 حول الإغلاق الأولي لجروح عضة الكلاب إلى أن الإغلاق الأولي لم يزيد من خطر حدوث العدوى [40]. تحتوي جروح عضة القطط على معدلات إصابة أعلى بكثير من عضات الكلاب، حوالي 20%-80%، وتحدث في وقت مبكر، بعد عدة ساعات من الإصابة، لذا يجب أن يكون الإغلاق الأولي حذرًا بالنسبة لجروح عضة القطط [41].

من وجهة نظر موقع الإصابة، يكون الأطفال أكثر عرضة لتعرض الرأس والوجه. على الرغم من أن التعرض للرأس والوجه ينطوي على مخاطر عالية للإصابة بداء الكلب، وذلك بسبب وفرة إمدادات الدم والقدرة القوية على مكافحة العدوى في الرأس والوجه، فإن حدوث العدوى البكتيرية منخفض بعد الإصابة، ويجب إجراء الإغلاق الأولي قدر الإمكان [40، 42].

في ظل الظروف العادية، تلتئم جروح الجلد لدى الأطفال بشكل أسرع، ولكن الأطفال من سن الثانية وحتى نهاية سن البلوغ يكونون أكثر عرضة لخطر الإصابة بتضخم الندبات [43]. يمكن أن يكون لضعف التئام الجروح أو الندوب الواضحة تأثيرات معينة على الصحة العقلية للأطفال والقدرة على التكيف الاجتماعي. يجب إجراء الخياطة الدقيقة قدر الإمكان إذا سمحت الظروف لتجنب تكون الندبة. تعتمد الخياطة الدقيقة على المفهوم الأساسي للخياطة التجميلية، حيث يتم خياطة الجرح على طبقات لضمان الوضع الدقيق للأدمة والبشرة، ويجب أن يحقق وضع البشرة عدم التوتر بشكل أساسي [34]. حاليًا، هناك أيضًا تقارير في الصين عن تأثيرات سريرية مرضية بعد العملية الجراحية وانخفاض معدلات الإصابة للخياطة الأولية لجروح عضة الكلاب، مما أدى بنجاح إلى منع تشوه الوجه وتكوين ندبة شديدة لدى الأطفال [44-45].

التوصية 5: بالنسبة للجروح الناجمة عن التعرض لداء الكلب لدى الأطفال، يوصى باختيار ضمادات علاجية رطبة مناسبة أو تطبيق تقنية علاج الجروح بالضغط السلبي (NPWT) وفقًا لحالة الجرح بعد التعامل مع الجرح لتعزيز التئام الجروح وتقليل تكوين الندبات. (مستوى الأدلة: ب، قوة التوصية: توصية عامة)

أظهرت نتائج أبحاث وينتر [46] أن الجروح تلتئم بشكل أسرع في بيئة رطبة، وبالتالي تعتبر نظرية الشفاء الرطب رائدة. جوهر العلاج الرطب هو استخدام الضمادات الرطبة لإغلاق الجروح، وخلق بيئة دافئة ورطبة ومنخفضة الأكسجين محليًا لتعزيز التئام الجروح وتقليل تكوين الندبات، والتي أصبحت الآن طريقة قياسية لعلاج الجروح معترف بها دوليًا. تشمل الضمادات الرطبة الضمادات الغروانية المائية، وضمادات الجينات، وضمادات الرغوة، وما إلى ذلك. في العمل السريري، يجب اختيار الضمادات المناسبة وفقًا لخصائص الضمادات المختلفة وحالات الجروح المحددة [47-48]. الجروح الناتجة عن التعرض لداء الكلب عند الأطفال، كنوع خاص من الجروح، مناسبة أيضًا للضمادات الرطبة [49].

أثبتت تقنية علاج الجروح بالضغط السلبي (NPWT) أنها طريقة فعالة لعلاج الجروح يمكنها تعزيز التئام الجروح من خلال آليات متعددة [50]:

① يقترب الضغط السلبي بشكل فعال من حواف الجرح، مما يقلل بشكل كبير من كمية إصلاح الأنسجة اللازمة للشفاء.

② إجهاد الأنسجة والتوتر الناتج عن الضغط السلبي يمكن أن يحفز نمو الأنسجة الحبيبية ويعزز توليد الشعيرات الدموية.

③ يمكن للضغط السلبي إزالة كميات كبيرة من الإفرازات والمواد الالتهابية محليًا من الجروح بسرعة.

④ يمكن للضغط السلبي إزالة المواد المعدية وتقليل الحمل البكتيري على الجروح. حاليًا، تم استخدام تقنية NPWT في علاج عضات الكلاب المعقدة وحققت نتائج جيدة. أظهرت الدراسات أنه بالمقارنة مع طرق إدارة الجروح التقليدية، فإن NPWT يقلل من معدلات الإصابة ويقصر وقت التعافي [51].

التوصية 6: المضادات الحيوية ليست ضرورية بشكل روتيني لعلاج الجروح الناجمة عن التعرض لداء الكلب لدى الأطفال. بالنسبة للجروح ذات مخاطر العدوى العالية، يوصى باستخدام المضادات الحيوية مع مؤشرات خاصة بالأطفال لمنع العدوى. (مستوى الأدلة: أ، قوة التوصية: توصية قوية)

كان هناك جدل حول ما إذا كان ينبغي استخدام المضادات الحيوية بشكل روتيني وقائيًا للجروح الناتجة عن التعرض لداء الكلب. أظهرت الدراسات أن عضات الكلاب منخفضة الخطورة (التي لا تشمل الأعصاب والأوعية الدموية والعظام والأوتار والمفاصل وما إلى ذلك)، إذا تم سقيها بالكامل وتنقيتها خلال 8 ساعات بعد الإصابة، يمكن أن تشفى جيدًا دون استخدام المضادات الحيوية الوقائية [52-53]. حاليًا، يعتقد معظم العلماء أنه بالنسبة للجروح ذات مخاطر العدوى العالية، يوصى باستخدام المضادات الحيوية الوقائية [18، 54].

تشمل الجروح عالية الخطورة للعدوى ما يلي:

① إصابات السحق التي تنطوي على الأنسجة العميقة؛

② الجروح الوخزية (مثل عضات القطط)؛

③ يتم إغلاق الجروح بشكل أساسي بعد التنضير الجراحي؛

④ الجروح الموجودة على اليدين أو الوجه أو الأعضاء التناسلية.

⑤ الجروح القريبة من العظام أو المفاصل أو الطعوم الوعائية؛

⑥ الجروح الموجودة في مناطق التهاب النسيج الخلوي السابقة أو المناطق التي تعاني من ضعف التصريف الوريدي/اللمفاوي؛

⑦ المرضى الذين يعانون من أمراض كامنة حادة ونقص المناعة.

⑧ المرضى الذين لم يتلقوا إدارة الجرح بعد 8 ساعات من الإصابة، وما إلى ذلك [55].

يجب أن تستخدم مضادات العدوى الوقائية مضادات حيوية واسعة الطيف يمكنها تغطية النباتات الفموية للحيوانات المصابة مثل الكلاب والقطط (مثل أنواع الباستوريلا، وأنواع كابنوسيتوفاغا، والبكتيريا اللاهوائية) والنباتات السطحية الجلدية للأطفال (مثل أنواع المكورات العنقودية، والمكورات العقدية من المجموعة أ، وما إلى ذلك). بالنسبة للجروح الناجمة عن التعرض لداء الكلب عند الأطفال، فإن الخيار الأول للوقاية من العدوى الوقائية هو أموكسيسيلين / كلافولانات البوتاسيوم عن طريق الفم لمدة 3-5 أيام [54]. لقد ثبت أن أموكسيسيلين/كلافولانيت البوتاسيوم آمن وفعال لمختلف الأمراض المعدية لدى الأطفال، ويجب تعديل الجرعة حسب العمر وفقًا للتعليمات عند الاستخدام [56]. إذا كان لدى الأطفال حساسية تجاه الأموكسيسيلين، فقد يؤخذ في الاعتبار استخدام مضادات حيوية أخرى من نوع بيتا لاكتام مع مؤشرات خاصة بالأطفال. لاحظ أن المضادات الحيوية الفلوروكينولون موانع للأطفال دون سن 18 عامًا.

V. مبادئ تطبيق لقاح داء الكلب عند الأطفال

التوصية 7: ينبغي أن يتلقى الأطفال المصابون بداء الكلب التطعيم ضد داء الكلب في أقرب وقت ممكن، ويمكن اختيار جدول التحصين وفقا للعمر ومخاطر التعرض. بالنسبة للأطفال أقل من عامين، يجب أن يكون موقع التطعيم هو عضلة الفخذ الأمامية الجانبية، مع تجنب حقن الأرداف. (مستوى الأدلة: أ، قوة التوصية: توصية قوية)

يجب البدء في العلاج الوقائي بعد التعرض في أقرب وقت ممكن بعد التعرض لداء الكلب. التطعيم ضد داء الكلب هو المقياس الأساسي لـ PEP والوسيلة الرئيسية للوقاية من داء الكلب. حاليًا، تمتلك الصين بشكل أساسي ثلاثة أنواع من لقاحات داء الكلب مع ركائز خلوية مختلفة: لقاح خلايا كلى الهامستر الأولي (PHKCV)، ولقاح خلايا فيرو المنقى (PVRV)، ولقاح الخلايا ثنائية الصيغة الصبغية البشرية (HDCV). يتم إعطاء لقاحات داء الكلب المعتمدة حاليًا في الصين، سواء للوقاية قبل التعرض أو الوقاية بعد التعرض، عن طريق الحقن العضلي، وبغض النظر عن البالغين أو الأطفال، فإن الجرعة الوحيدة هي جرعة واحدة. أضافت "مواصفات أعمال الوقاية من التعرض لداء الكلب والتخلص منه (إصدار 2023)" جدول التحصين 2-1-1 (نظام زغرب: جرعة واحدة في موقعين في اليوم 0، وجرعة واحدة في كل من اليوم 7 واليوم 21) على أساس جدول التحصين الأصلي المكون من 5 جرعات (نظام إيسن: جرعة واحدة في اليوم 0، واليوم 3، واليوم 7، واليوم 14، واليوم 28). يمكن لجميع اللقاحات المؤهلة المعتمدة استخدام جدول التحصين المكون من 5 جرعات، في حين أن جدول التحصين 2-1-1 ينطبق فقط على لقاحات داء الكلب التي تمت الموافقة عليها لهذا الجدول في الصين [3، 30]. الأطفال الذين يتعرضون مرة أخرى خلال 3 أشهر بعد إكمال الدورة الكاملة للتطعيم ضد داء الكلب لا يحتاجون إلى تطعيم معزز. يجب أن يتلقى الأطفال الذين أعيد تعريضهم لمدة 3 أشهر أو أكثر بعد إكمال الدورة الكاملة جرعة واحدة من لقاح داء الكلب للتطعيم المعزز في اليوم 0 واليوم 3 على التوالي.

وقد أظهرت الدراسات المكثفة السابقة أن كلاً من جدول التحصين 2-1-1 وجدول التحصين المكون من 5 جرعات يتمتعان بمناعة وسلامة جيدة، مع عدم وجود اختلاف كبير في حدوث التفاعلات الضارة بين النظامين [57-59]. ومع ذلك، شملت إحدى الدراسات 1109 أطفال في مرحلة ما قبل المدرسة باستخدام جدول التحصين المكون من 5 جرعات و1267 باستخدام جدول التحصين 2-1-1 للتطعيم ضد داء الكلب. وقد لوحظت الأعراض السريرية لمدة 30 دقيقة بعد كل تطعيم، وأجريت المتابعة الهاتفية بعد 24 و48 و72 ساعة من التطعيم. أظهرت النتائج أن حدوث تفاعل الحمى بعد أول جرعتين في نظام 2-1-1 كان أعلى بكثير من ذلك الناجم عن الجرعة الأولى في نظام إيسن، والذي قد يكون مرتبطًا بارتفاع معدل الأيض وضعف القدرة على تنظيم درجة الحرارة لدى أطفال ما قبل المدرسة [60]. أظهرت نتائج دراسة أخرى أن جدول التحصين 2-1-1 يمكن أن يحقق عيارًا أعلى من الأجسام المضادة المعادلة ومعدلات انقلاب مصلي أعلى في وقت أقصر [61]، وهو ما قد يكون له أهمية إيجابية في حالات التعرض عالية المخاطر مثل تعرض الرأس والوجه أو الجروح المتعددة في جميع أنحاء الجسم عند الأطفال. لذلك، يجب على الأطباء المعالجين إجراء تحليل شامل واختيار جدول التحصين بناءً على عمر الطفل ومخاطر التعرض له.

يجب أن تتجنب لقاحات داء الكلب الحقن في ردف الطفل لأن الطبقة الدهنية في الأرداف سميكة، مع وجود عدد قليل نسبيًا من الخلايا المقدمة للمستضد في الأنسجة الدهنية، مما قد يؤثر على مناعة اللقاح، كما أن الجانب الإنسي للأرداف يحتوي على العصب الوركي الذي قد يتضرر [62]. بالنسبة للأطفال بعمر عامين فما فوق، يجب إعطاء لقاحات داء الكلب في العضلة الدالية في الجزء العلوي من الذراع. بالنسبة للأطفال الذين تقل أعمارهم عن عامين، نظرًا لأن نمو العضلة الدالية يحدث في وقت متأخر عن عضلة الفخذ الأمامية الجانبية، فيجب أن يكون موقع التطعيم هو عضلة الفخذ الأمامية الجانبية.

التوصية 8: بالنسبة للأطفال المعرضين لداء الكلب والذين يخضعون لتطعيم برنامج التحصين الوطني،لقاحات داء الكلبينبغي أن تدار وفقا لجدول التحصين العادي. (مستوى الأدلة: أ، قوة التوصية: توصية قوية)

حاليًا، جميع لقاحات داء الكلب المسوقة في الصين هي لقاحات معطلة. أكدت الدراسات أنه يمكن إعطاء اللقاحات المعطلة مع لقاحات أخرى (سواء كانت لقاحات معطلة أو حية مضعفة) في أي فترة زمنية دون التدخل في الاستجابات المناعية أو زيادة مخاطر التفاعلات الضارة بشكل ملحوظ [63-64]. بعض الأطفال، وخاصة الأطفال الصغار، هم في طور التطعيم ضمن برنامج التحصين. بمجرد حدوث التعرض لداء الكلب، يجب البدء فورًا في الوقاية بعد التعرض، بما في ذلك التطعيم ضد داء الكلب وفقًا للجدول الزمني العادي. يمكن أيضًا إعطاء لقاحات أخرى وفقًا لجدول التحصين الطبيعي أثناء التطعيم ضد داء الكلب، ولكن يتم إعطاء الأولوية للتطعيم ضد داء الكلب.

سادسا. مبادئ تطبيق عامل التحصين السلبي لداء الكلب عند الأطفال

التوصية 9: بالنسبة للأطفال الذين يتعرضون لداء الكلب، إذا كانت هناك حاجة إلى عوامل التحصين السلبي ضد داء الكلب، يفضل استخدام المنتجات ذات دواعي الاستعمال الواضحة للأطفال عندما تسمح الظروف بذلك. (مستوى الأدلة: أ، قوة التوصية: توصية قوية)

تنتمي عوامل التحصين السلبية لداء الكلب إلى الأجسام المضادة المعادلة لفيروس داء الكلب المكتسبة خارجيًا (RVNA) والتي يمكنها تحييد الفيروسات محليًا في الجروح دون المرور عبر الاستجابة المناعية للجسم، وبالتالي حماية الجسم من العدوى قبل إنشاء حاجز المناعة الذاتية. تنص "مواصفات أعمال الوقاية من التعرض لداء الكلب والتخلص منه (إصدار 2023)" في الصين على أنه بالنسبة للتعرض للمستوى الثالث، أو التعرض للمستوى الثاني مع نقص المناعة الشديد، أو التعرض للمستوى الثاني على الرأس والوجه عندما لا يمكن تحديد الحالة الصحية للحيوان المصاب، يجب استخدام عوامل التحصين السلبية لداء الكلب في أقرب وقت ممكن وبطريقة موحدة [3]. حاليًا، تشتمل عوامل التحصين السلبي ضد داء الكلب المطبقة سريريًا في الصين بشكل رئيسي على الغلوبولين المناعي لداء الكلب البشري (HRIG) والأجسام المضادة وحيدة النسيلة المضادة لفيروس داء الكلب (RmAb).

يتم الحصول على HRIG من دم الإنسان وعادة ما يكون نقصًا في المناطق الموبوءة. تشير التقديرات إلى أن أقل من 2% من مرضى التعرض للمستوى الثالث على مستوى العالم يستخدمون HRIG [1]. منذ أن تم تسويق HRIG في عام 1974، تم نشر دراسات حول سلامته وفعاليته على مر السنين، ولكن هناك القليل من الدراسات حول HRIG عند الأطفال. قام منتج واحد فقط من منتجات HRIG الثلاثة الموجودة في السوق الأمريكية بنشر بيانات السلامة والفعالية لدى الأطفال [65]. عادةً ما تنص أقسام أدوية الأطفال في تعليمات منتج HRIG في الصين على أنه "لم يتم إجراء أي بحث تجريبي مستهدف محدد لهذا المنتج، ولا توجد مستندات مرجعية منهجية وموثوقة" أو "لم يتم إثبات سلامة وفعالية هذا المنتج عند الأطفال. يرجى اتباع النصائح الطبية عند ضرورة استخدامه".

RmAb هو نوع جديد من عوامل التحصين السلبي ضد داء الكلب، تم تطويره وإنتاجه باستخدام تكنولوجيا الهندسة الوراثية الحديثة في العقود الأخيرة. ويعتبر أن يتمتع بمزايا مثل النقاء العالي، والفعالية الوقائية العالية، والسلامة العالية، والتفاعلات الضارة المنخفضة، والإنتاج المستدام على نطاق واسع، مع احتمالات جيدة للتطبيق السريري في علاج داء الكلب بعد التعرض [66]. حاليًا، تمت الموافقة على تسويق منتجين من RmAb في الصين: Ormutivimab Solution (Xunke®) من شركة North China Pharmaceutical وZemelvibart Mazoreltivimab Solution (Kerebi®) من شركة Sinomab Biopharmaceutical. باعتباره RmAb تم تطويره محليًا، فإن جين الجسم المضاد الخاص بـ Ormutivimab Solution مشتق من متطوعين أصحاء. وهو جسم مضاد أحادي النسيلة بشري بالكامل تم إعداده باستخدام تقنية إعادة التركيب الجيني. بالمقارنة مع الأجسام المضادة وحيدة النسيلة الفأرية والأجسام المضادة وحيدة النسيلة الخيمرية البشرية/الفئرانية أو الأجسام المضادة وحيدة النسيلة المتوافقة مع البشر المنتجة باستخدام تكنولوجيا التعديل الاصطناعي، فهي لا تحتوي على جينات IgG الفأرية ولا تحتوي على عدم تجانس، وبالتالي تقلل بشكل كبير من حدوث التفاعلات الضارة. أثبتت التجارب على الحيوانات لحقن Ormutivimab أن قدرته على التحييد يمكن أن تغطي جميع سلالات فيروسات الشوارع في سكان الصين [67]، وأظهرت نتائج التجارب السريرية للمرحلة الثالثة أن معدل التحول المصلي لمجموعة لقاح Ormutivimab حقن + في الأيام 7 و14 و42 كان أعلى من مجموعة لقاح HRIG + [68]. بعد التسويق، أجرى Ormutivimab حقن أيضًا تجربة سريرية من المرحلة الثالثة للأطفال، مما يدل على أنه مع لقاح داء الكلب يتمتع بفعالية وقائية جيدة وسلامة في المجموعات السكانية المعرضة لفيروس داء الكلب من المستوى الثالث تحت 18 عامًا [69]. في مايو 2024، وافقت إدارة المنتجات الطبية الوطنية على توسيع نطاق استخدام حقن Ormutivimab للأطفال بعمر عامين وما فوق.

باعتباره جسمًا مضادًا عالي النقاء مضادًا لفيروس داء الكلب IgG 1 من النوع المعادل، فقد أكدت الدراسات الأجنبية أن RmAb له أمان وفعالية لدى الأطفال دون سن الثانية [70]. في المرحلة الثالثة من التجربة السريرية للأطفال لحقن Ormutivimab في الصين، دخل طفلان أقل من عامين أيضًا إلى المجموعة التجريبية، مع عدم الإبلاغ عن أي أحداث سلبية واضحة وعدم ظهور داء الكلب خلال فترة المتابعة. وفي الوقت نفسه، شملت الدراسة السريرية للأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 0 و17 عامًا لحقن Zemelvibart Mazoreltivimab أيضًا أطفالًا تقل أعمارهم عن عامين، ولم يتم الإبلاغ عن أي أحداث سلبية واضحة حتى الآن. لذلك، بالنسبة للأطفال الذين تقل أعمارهم عن عامين والمعرضين لخطر كبير للغاية للإصابة بداء الكلب، للحصول على حماية أفضل، يمكن النظر في RmAb على أساس الحصول على موافقة مستنيرة كاملة من أولياء أمورهم.

التوصية 10: بالنسبة للأطفال الذين يتعرضون لداء الكلب والذين لديهم مخاطر تعرض عالية (مثل التعرض للرأس والوجه)، أو التعرض لمواقع خاصة (مثل أصابع اليدين والقدمين وأطراف الأنف وأذن الأذن والأعضاء التناسلية الخارجية للذكور، وما إلى ذلك)، أو ضعف تحمل تحفيز الألم، أو الخضوع لتطعيم برنامج التحصين الوطني، إذا كانت هناك حاجة إلى عوامل تحصين سلبية ضد داء الكلب، يوصى باستخدام RmAb ذو فعالية وقائية أعلى، وانخفاض معدل حدوث التفاعلات الضارة، وتأثير أقل على اللقاحات الأخرى. بيب. (مستوى الأدلة: أ، قوة التوصية: توصية قوية)

تؤدي خصائص الأطفال الخاصة إلى تعرضهم لمخاطر أعلى، مثل التعرض للرأس والوجه أو التعرض المتعدد في جميع أنحاء الجسم، بالإضافة إلى احتمال تأخير الزيارات الطبية والفحص البدني غير المتعاون وإدارة الجروح بعد الإصابة، مع ارتفاع خطر ظهور داء الكلب، مما يفرض تحديات معينة على الإدارة الموحدة بعد التعرض. تشمل أسباب المخاطر العالية والتقدم السريع لتعرض الرأس والوجه ما يلي:

① يحتوي الرأس والوجه على أعصاب غنية، ويمكن للفيروسات أن تدخل الأعصاب بسهولة أكبر من الأنسجة العضلية؛

② قريب من الجهاز العصبي المركزي، مع وقت قصير لدخول الفيروس إلى الوراء (سرعة انتشار الفيروس إلى الوراء حوالي 5-100 مم / يوم) [2، 71]. التعرضات المتعددة في جميع أنحاء الجسم تكون عرضة لإصابة الجروح، وتكون كمية الفيروس التي تدخل كبيرة نسبيًا، كما أنها عرضة للعدوى الاختراقية.

تشمل مزايا RmAb تأثيرًا أقل على المناعة النشطة الناجمة عن اللقاح وفعالية وقائية أعلى. على سبيل المثال، أظهرت البيانات المستمدة من دراسة فعالية وسلامة Ormutivimab حقن في مجموعات التعرض للأطفال من المستوى الثالث أنه في اليوم السابع، كان معدل التحويل المصلي لمجموعة لقاح Ormutivimab حقن + أعلى بكثير من مجموعة لقاح HRIG +، وفي اليومين 14 و 42، كان مستوى الأجسام المضادة المعادلة لمجموعة لقاح Ormutivimab حقن + أعلى بكثير من مجموعة لقاح HRIG + [69]. لذلك، بالنسبة للأطفال المعرضين لخطر التعرض العالي، يتمتع RmAb بمزايا واضحة مقارنة بـ HRIG.

إن التعرضات للمواقع الخاصة مثل أصابع اليدين والقدمين وأطراف الأنف وأذن الأذن والأعضاء التناسلية الخارجية للذكور ليست شائعة في الممارسة السريرية. تحتوي هذه المواقع على أنسجة رخوة تحت الجلد أقل نسبيًا ويمكن أن تستوعب حجمًا أقل من السوائل، مما يحد من جرعة حقن عوامل التحصين السلبية. يجب أن تستخدم هذه المواقع الحد الأقصى للكمية المحلية المقبولة لتجنب العواقب الضارة مثل متلازمة الحيز ونخر الأنسجة. إذا كان هناك عامل مناعي سلبي متبقي بعد حقن جميع الجروح، فيجب حقنه في العضلات بعيدًا عن موقع حقن اللقاح [3]. تكمن ميزة RmAb في تركيزه العالي للمنتج. حقن Ormutivimab هو 200 وحدة دولية / مل (الجرعة الموصى بها 20 وحدة دولية / كجم)، حقن Zemelvibart Mazoreltivimab هو 6 مجم / 2 مل (الجرعة الموصى بها 0.3 مجم / كجم)، في حين أن HRIG هو 200 وحدة دولية / 2 مل (الجرعة الموصى بها 20 وحدة دولية / كجم). بالنسبة للأطفال الذين لديهم نفس وزن الجسم، فإن استخدام RmAb يمكن أن يقلل إجمالي حجم سائل الحقن بنسبة 50% مقارنةً بـ HRIG، مما يسمح بالحصول على المزيد من الأجسام المضادة المعادلة محليًا في مواقع خاصة، مما يحسن الحماية مع تقليل التفاعلات الضارة المحلية.

نظرًا للنشاط النوعي العالي لـ RmAb، ومحتوى البروتين الإجمالي الأقل الذي يتم حقنه في جسم الإنسان، واللزوجة المنخفضة، والضغط الأسموزي بالقرب من الضغط الأسموزي الفسيولوجي، فإن حدوث تفاعلات جانبية مؤلمة موضعية أقل من HRIG [68]. الأطفال عمومًا لديهم قدرة منخفضة على تحمل تحفيز الألم. من المتوقع أن يؤدي استخدام RmAb بألم أقل إلى زيادة امتثال الأطفال لحقن عامل التحصين السلبي.

يانغ لي وآخرون. [72] قام بتحليل النشاط الملزم لـ HRIG وحقن Ormutivimab مع 6 لقاحات حية موهنة (لقاحات الحماق الحية الموهنة 1 و 2، لقاح التهاب الدماغ الياباني الحي الموهن، لقاح الحصبة والنكاف والحصبة الألمانية المشترك الحي الموهن، والتهاب الكبد الوبائي المجفف بالتجميد لقاح حي موهن، وفيروس الروتا الخماسي التكافؤ عن طريق الفم لقاح موهن حي). أظهرت النتائج أن HRIG كان له درجات متفاوتة من الارتباط مع اللقاحات الحية الموهنة الستة المختارة، في حين لم يرتبط Ormutivimab Solution بأي من اللقاحات الحية الموهنة الستة. تشير هذه الدراسة إلى أن HRIG له ارتباط غير محدد باللقاحات الحية الموهنة، مما قد يؤثر على التأثير المناعي للقاحات الحية الموهنة، في حين أن حقن Ormutivimab ليس له أي تداخل تقريبًا مع اللقاحات الأخرى. لذلك، تنص المواصفات الحالية للوقاية من التعرض لداء الكلب والتخلص منه وتعليمات HRIG بوضوح على ضرورة تأجيل اللقاحات الحية الموهنة الأخرى كما هو مطلوب بعد حقن HRIG، لكن RmAb لا يحتاج إلى النظر في التأجيل. لذلك، لتجنب التداخل مع الاستجابات المناعية للقاحات الأخرى، عندما يتعرض الأطفال الذين يخضعون لبرنامج التحصين باللقاحات الحية الموهنة في نفس الوقت إلى داء الكلب، إذا كانت هناك حاجة إلى عوامل التحصين السلبية، يوصى باستخدام RmAb لـ PEP.

التوصية 11: بالنسبة للأطفال الذين يتعرضون لداء الكلب والذين يعانون من نقص مناعة شديد، بغض النظر عما إذا كانوا قد تلقوا في السابق تطعيمًا كاملاً ضد داء الكلب، بالإضافة إلى التدبير العلاجي الموحد للجروح والتطعيم ضد داء الكلب كاملًا لهذا التعرض، ينبغي أيضًا استخدام عوامل التحصين السلبية ضد داء الكلب، مع التوصية بـ RmAb كخيار أول لعوامل التحصين السلبية. (مستوى الأدلة: أ، قوة التوصية: توصية قوية)

يمكن أن تسبب مسببات متعددة نقص مناعة شديد لدى الأطفال، مثل الأطفال المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية الذين لا يستوفي عدد الخلايا الليمفاوية التائية CD4 + (CD4) المعايير (أقل من 5 سنوات: عدد خلايا CD4 أقل من 25%؛ 5 سنوات فما فوق: عدد خلايا CD4 أقل من 200 خلية / ملم3) [73]. قد يكون لدى هؤلاء الأطفال استجابة غير كافية للقاحات داء الكلب. توصي منظمة الصحة العالمية باستخدام نظام الوقاية بعد التعرض الأمثل، بما في ذلك ري الجروح بشكل شامل للغاية، والتطعيم الكامل بلقاحات عالية الجودة، واستخدام عوامل التحصين السلبية عالية الجودة. إذا سمحت الظروف، يمكن اكتشاف RVNA بعد 2-4 أسابيع لتقييم ما إذا كانت هناك حاجة إلى جرعات لقاح إضافية [2]. لقد وجدت الأبحاث الحالية أن RmAb يتمتع بأمان عالي، وتأثير أقل على المناعة النشطة، وفعالية وقائية أقوى، لذلك يوصى به كخيار أول في هذه الحالة للحصول على الحماية المثلى.

التوصية 12: إذا كان لدى الأطفال المصابين بداء الكلب العديد من الجروح وكان عامل التحصين السلبي ضد داء الكلب المحسوب على أساس وزن الجسم غير كاف للتسلل إلى جميع الجروح وحقنها، فمن المستحسن تخفيفه بشكل مناسب بمحلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9% إلى حجم كافٍ قبل الحقن. (مستوى الأدلة: أ، قوة التوصية: توصية قوية)

الأطفال الذين يتعرضون لداء الكلب، وخاصة الأطفال الصغار، عادة ما يكون وزن جسمهم أخف. إذا كانت الجروح عميقة وكبيرة نسبيًا، أو كانت هناك جروح متعددة في جميع أنحاء الجسم، فإن وثائق موقع لقاح داء الكلب لمنظمة الصحة العالمية والمواصفات الحالية للوقاية من داء الكلب والتخلص منه في الصين توصي بتخفيف عوامل التحصين السلبي لداء الكلب بشكل مناسب بمحلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9٪ لضمان حصول جميع الجروح على تسلل جيد [1، 3]. إذا لم يتم إهمال الجروح دون استخدام عوامل التحصين السلبية، فهناك خطر الإصابة بالعدوى الاختراقية. في الوقت الحالي، لا يزال هناك نقص في الأبحاث حول الحد الأدنى للتركيز الذي يمكن تخفيف HRIG وRmAb إليه.

سابعا. مبادئ الوقاية من الكزاز عند التعرض لداء الكلب عند الأطفال

التوصية 13: ينبغي للأطفال الذين يتعرضون لداء الكلب أن يتجنبوا الإصابة بمرض الكزاز وفقا للمتطلبات المعيارية الوطنية. (مستوى الأدلة: أ، قوة التوصية: توصية قوية)

معظم الجروح الناتجة عن التعرض لداء الكلب ملوثة بلعاب الثدييات وتنتمي إلى التعرض للكزاز عالي الخطورة، وخاصة الجروح الوخزية الناجمة عن عضات القطط والتي ليس من السهل ريها وتطهيرها بشكل كامل، ومن المرجح أن تؤدي إلى الكزاز [74-75]. قامت دراسة بمراجعة وتحليل 151 منشورًا عن مرض الكزاز لدى البالغين منشورًا في الصين في الفترة من 1 يناير 2000 إلى 30 أكتوبر 2022، ووجدت أن الكزاز الناجم عن إصابة الحيوانات يمثل 4.71٪، ويحتل المرتبة الخامسة بين أسباب الإصابة [76]. لذلك، تمت إضافة محتوى "مواصفات أعمال الوقاية من التعرض لداء الكلب والتخلص منه (إصدار 2023)" حديثًا حول الوقاية من مرض الكزاز، مما يتطلب من عيادات الوقاية من داء الكلب والتخلص منه التي تحتاج إلى تنفيذ الوقاية من مرض الكزاز والتخلص منه أن تكون مجهزة بلقاحات الكزاز وعوامل التحصين السلبية الخاصة بها، ويجب على أطباء العيادة منع الإصابة بالكزاز بطريقة موحدة للمرضى الذين يتعرضون لداء الكلب.

بدأت الصين بإدراج لقاح DTP في التحصين الوطني المخطط له في عام 1978. وباستثناء الظروف الخاصة للغاية (مثل الفشل في تلقي لقاح DTP بسبب المرض)، فإن الأطفال في الصين لديهم حاليًا تاريخ من التحصين الأساسي ضد الكزاز. لذلك، وفقًا لـ "مواصفات تشخيص وعلاج الكزاز لدى غير المواليد (إصدار 2024)" الصادرة عن لجنة الصحة الوطنية، لا يحتاج الأطفال المصابون بداء الكلب والذين تقل أعمارهم عن 11 عامًا ولديهم تاريخ من التحصين الأساسي ضد الكزاز إلى التفكير في الوقاية من الكزاز. بالنسبة للأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 11 عامًا، إذا كان الوقت من آخر جرعة من اللقاح الذي يحتوي على مكونات ذوفان الكزاز إلى هذه الإصابة هو ≥5 سنوات ولكن أقل من 10 سنوات، يحتاج الأطفال الذين يعانون من تعرض عالي الخطورة للكزاز إلى تلقي جرعة واحدة من اللقاح المعزز هذه المرة؛ إذا كان الوقت من آخر جرعة لقاح يحتوي على مكونات الكزاز إلى هذه الإصابة هو ≥10 سنوات، يحتاج جميع الأطفال إلى تلقي جرعة واحدة من اللقاح المعزز؛ في جميع الحالات المذكورة أعلاه، ليست هناك حاجة لعوامل التحصين السلبي ضد الكزاز [77]. بالنسبة للأطفال دون سن 6 أشهر الذين لم يكملوا التحصين الأساسي ضد الكزاز، إذا كانت هناك حاجة للوقاية من الكزاز بعد التقييم، فيمكن استخدام عوامل التحصين السلبي ضد الكزاز للوقاية المؤقتة، ولا يوصى بإعطاء لقاح DTP مسبقًا. الحقن المتزامنلقاح داء الكلبولقاح الكزاز ممكن. لتقليل حدوث ردود الفعل السلبية المحلية، يمكن حقن اللقاحين في العضلة الدالية اليسرى واليمنى على التوالي؛ إذا كان هناك حاجة لسبب ما (مثل استخدام جدول التحصين 2-1-1 للتطعيم ضد داء الكلب) إلى الحقن في نفس العضلة الدالية، فيجب أن تكون مواقع التطعيم بين اللقاحين متباعدة بمقدار 2.5 سم على الأقل [3].

ثامنا. التدخل النفسي بعد التعرض لداء الكلب عند الأطفال

التوصية 14: يوصى بالاهتمام بالصحة النفسية للأطفال المصابين بداء الكلب وإجراء التدخل النفسي عند الضرورة للوقاية من اضطراب ما بعد الصدمة. (مستوى الأدلة: ب، قوة التوصية: توصية قوية)

بالإضافة إلى التسبب في أضرار جسدية، فإن التعرض لداء الكلب لدى الأطفال قد يؤثر أيضًا على الصحة العقلية للأطفال ولكن تم إهماله منذ فترة طويلة. وجدت دراسة استقصائية في الولايات المتحدة أن معظم المؤسسات الطبية لم تضع خطط التعامل أو تدابير التدخل للمشاكل النفسية والاجتماعية للأطفال الذين عضتهم الكلاب [78]. تشمل العواقب النفسية الشائعة بعد تعرض الأطفال لعضات الكلاب اضطراب ما بعد الصدمة، ورهاب الكلاب، والكوابيس، وأعراض القلق وسلوكيات التجنب [79]، مع كون اضطراب ما بعد الصدمة هو الأكثر شيوعًا، خاصة في العضات الشديدة أو تلك التي تشمل الرأس والوجه. تشمل الأعراض الشائعة ذكريات الماضي المؤلمة والكوابيس المتكررة والقلق العام واليقظة المفرطة. إذا لم يتم علاجها، فقد تستمر هذه الأعراض لسنوات، مما يؤثر بشكل خطير على نمو الأطفال الاجتماعي والعاطفي [80]. زان Zhiqun وآخرون. [81] قام بتحليل بأثر رجعي 105 مرضى تعرضوا لداء الكلب الشديد وتم علاجهم في عيادة إصابات الحيوانات بمستشفى الطب الدولي لتشوانغ التابع لجامعة قوانغشي للطب الصيني في الفترة من يناير 2020 إلى ديسمبر 2022، ووجد أن الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 14 عامًا يمثلون أعلى نسبة (43.8٪). بعد عام واحد من الإصابة، تمت متابعة 40 من هؤلاء الأطفال عبر الهاتف، وكان لدى 9 أطفال (22.5٪) درجات UCLA PTSD-RI ≥35، مما يشير إلى احتمال حدوث اضطراب ما بعد الصدمة. في حالات اضطراب ما بعد الصدمة المحتملة، كانت معظم الحيوانات المصابة هي الكلاب، وكانت مواقع الإصابة في الغالب الرأس، وكان المرضى الإناث أكثر من الذكور. لذلك، يعتقد خبراء المراجعة أن الصحة العقلية للأطفال المصابين بداء الكلب تحتاج إلى اهتمام، ويجب أن يكون اضطراب ما بعد الصدمة يقظًا، ويجب استشارة خبراء علم نفس الأطفال للمساعدة في إعطاء التدخل النفسي في أقرب وقت ممكن عند الضرورة.

ويستند هذا الإجماع على الأدلة الأدبية الموجودة في الداخل والخارج، للوصول إلى إجماع الخبراء حول الوقاية من التعرض لداء الكلب لدى الأطفال في الصين والتخلص منه. قد يتم تحديث محتواه بشكل أكبر مع ظهور أدلة جديدة. يقدم هذا الإجماع توصيات للعاملين الطبيين السريريين فقط وليس له قوة إلزامية. بسبب الاختلافات في البيئات الطبية في المناطق المختلفة، قبل استخدام هذا الإجماع، من الضروري أيضًا الجمع بين الظروف المحلية الفعلية والرغبات الشخصية.